А К Т обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего (-их)
Образец акта в рамках реализации Положения о порядке признания детей находящимися в социально опасном положении УТВЕРЖДАЮ
Директор _________________
(инициалы, фамилия)
«___»_______________20 г.
А К Т
обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего (-их)
Комиссией в составе: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
«___»_____________20 г. осуществлён выезд по адресу:______________________________________ _________________________________________________________________________________________
Цель обследования и основания для его проведения (дата, от кого и о чем поступила информация_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследование произведено в присутствии (родителей, родственников, проживающих по данному адресу)__________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Семья состоит из ____________ человек
(Ф.И.О., ч.м.г.р., родственные связи по отношению к ребенку, вид занятости) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Совместно проживающие (Ф.И.О., дата рождения, родственные связи по отношению к ребенку, вид занятости, участие в воспитании и содержании ребенка) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика жилищных условий семьи (общая площадь (кв. м), количество жилых комнат, зарегистрированы по месту жительства (пребывания), принадлежность дома, благоустроенность жилья, санитарно - гигиеническое состояние, дополнительные сведения о жилье)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Материальное обеспечение семьи состоит из (заработная плата членов семьи, пособия, пенсии, алименты, адресная социальная помощь и т.д.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка удовлетворения основных жизненных потребностей несовершеннолетнего (-их) (в пище, одежде, обучении, лечении, воспитании и содержании, безопасности)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъектами профилактики (члены комиссии в рамках компетенции) установлено:
РОВД (привлечения родителей к ответственности, нарушения в сфере семейно-бытовых отношений, факты привлечения несовершеннолетних, применялись ли меры профилактического воздействия, безопасность пребывания детей и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РОЧС (наличие (отсутствие) нарушений пожарной безопасности, безопасность пребывания детей) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ТЦСОН_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сельисполком_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УО_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УЗ «Столинская ЦРБ»________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы и заключение комиссии о наличии либо отсутствии критериев и показателей социально опасного положения несовершеннолетнего (-их) __________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
С актом ознакомлен: ______________ ______________________________
подпись Ф.И.О. законного представителя